Medlemsnr.________ (Udfyldes af Bjergbanken)

Navn: ________________________________    CPR-Nr.: ___________-_______ 

Skole: ____________________   Ønskes indmeldt pr.: ___________________ 

Klasse: ____   A: ____   B: ____   Indmeldt pr.: ________________________ 
                                                                 (Udfyldes af Bjergbanken)

Fader:  _______________________________   CPR-Nr.: ___________-_______ 

Adresse: ___________________________________________________________  

Postnr.: ______   By: _______________________

Tlf. nr.: __________________   E-mail: _________________________________ 
 
Moder: _______________________________   CPR-Nr.: ___________-_______  

Adresse: ___________________________________________________________  

Postnr.: ______   By: _______________________

Tlf. nr.: __________________   E-mail: _________________________________ 

Barnets Læge: __________________________   Tlf. nr.: __________________ 


FORÆLDREBETALINGEN OPKRÆVES HOS: (Opkræves af Middelfart Kommune)

Navn: ________________________________    CPR-Nr.: ___________-_______


_______________________________
Underskrift 


MADORDNINGEN OPKRÆVES HOS: (madordningen opkræves af Bjergbanken) 

Navn: ________________________________    CPR-Nr.: ___________-_______


_________________________________
Underskrift 


NEDENSTÅENDE UDFYLDES AF BJERGBANKEN

Afsendt den:
Kartotek:
Madordning:
Ansvarlig: