Medlemsnr.________ (Udfyldes af Bjergbanken)

Navn: ________________________________ CPR-Nr.: ___________-_______

Skole: ____________________ Ønskes udmeldt pr.: ___________________

(Udmeldelse sker med 1 måneds varsel, fra den1).


Fader: _______________________________ CPR-Nr.: ___________-_______

Adresse: ___________________________________________________________

Postnr.: ______ By: _______________________

Tlf. nr.: __________________ E-mail: _________________________________

Moder: _______________________________ CPR-Nr.: ___________-_______

Adresse: ___________________________________________________________

Postnr.: ______ By: _______________________

Tlf. nr.: __________________ E-mail: _________________________________

Barnets Læge: __________________________ Tlf. nr.: __________________

UDMELDELSEN SKER PÅ BAGGRUND AF FØLGENDE:

(Vi vil gerne kende årsagen, enten det er på grund af andre interesser, tid, alder, utilfredshed m.m.)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________ 




NEDENSTÅENDE UDFYLDES AF BJERGBANKEN

Afleveringsdato: _____________________ Udmeldelsesdato: _____________________
Afsendt den:
Kartotek:
Madordning:
Ansvarlig: