Indmeldelsesblanket
Medlemsnr.________ (Udfyldes af Bjergbanken)
Navn: ________________________________ CPR-Nr.: ___________-_______
Skole: ____________________ Ønskes indmeldt pr.: ___________________
Klasse: ____ A: ____ B: ____ Indmeldt pr.: ________________________
(Udfyldes af
Bjergbanken)
Fader: _______________________________ CPR-Nr.: ___________-_______
Adresse: ___________________________________________________________
Postnr.: ______ By: _______________________
Tlf. nr.: __________________ E-mail: _________________________________
Moder: _______________________________ CPR-Nr.: ___________-_______
Adresse: ___________________________________________________________
Postnr.: ______ By: _______________________
Tlf. nr.: __________________ E-mail: _________________________________
Barnets Læge: __________________________ Tlf. nr.: __________________
FORÆLDREBETALINGEN OPKRÆVES HOS: (Opkræves af Middelfart Kommune)
Navn: ________________________________ CPR-Nr.: ___________-_______
_______________________________
Underskrift
MADORDNINGEN OPKRÆVES HOS: (madordningen opkræves af Bjergbanken)
Navn: ________________________________ CPR-Nr.: ___________-_______
_________________________________
Underskrift
NEDENSTÅENDE UDFYLDES AF BJERGBANKEN
Afsendt den:
Kartotek:
Madordning:
Ansvarlig: