Udmeldelsesblanket
Medlemsnr.________ (Udfyldes af Bjergbanken)
Navn: ________________________________ CPR-Nr.: ___________-_______
Skole: ____________________ Ønskes udmeldt pr.: ___________________
(Udmeldelse sker med 1 måneds varsel, pr. den 1. eller den 15. i måneden)
Fader: _______________________________ CPR-Nr.: ___________-_______
Adresse: ___________________________________________________________
Postnr.: ______ By: _______________________
Tlf. nr.: __________________ E-mail: _________________________________
Moder: _______________________________ CPR-Nr.: ___________-_______
Adresse: ___________________________________________________________
Postnr.: ______ By: _______________________
Tlf. nr.: __________________ E-mail: _________________________________
Barnets Læge: __________________________ Tlf. nr.: __________________
UDMELDELSEN SKER PÅ BAGGRUND AF FØLGENDE:
(Vi vil gerne kende årsagen, enten det er på
grund af andre interesser, tid, alder, utilfredshed m.m.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
NEDENSTÅENDE UDFYLDES AF BJERGBANKEN
Afleveringsdato: _____________________ Udmeldelsesdato: _____________________
Afsendt den:
Kartotek:
Madordning:
Ansvarlig: